Revisión profesional del contenido pendiente. Las fechas de consulta de fuentes no acreditan una revisión jurídica o contable.
Guía para completar la plantilla
Alcance de esta copia
Adaptación editable del formato del Instituto de Seguridad Laboral. Completa únicamente antecedentes verificados; este archivo no presenta una DIAT/DIEP ni califica el origen de la enfermedad o accidente.
Clasificación y antecedentes
Datos a reunir para completar el modelo: Tipo: incidente / accidente con días perdidos / grave / fatal / enfermedad profesional / otro; Nombre de la persona trabajadora; RUT; Fecha de nacimiento; Cargo; Área; Antigüedad; Razón social del empleador; RUT empleador; Centro de trabajo; Actividad principal; Comité Paritario: sí / no / no aplica; Promedio de personas del centro.
Descripción del evento
Describe la secuencia antes, durante y después del evento con lenguaje factual. Registra por separado lo observado, lo declarado y lo todavía no confirmado.
Datos a reunir para completar el modelo: Fecha y hora; Lugar y dirección; Actividad que realizaba; Trabajo habitual: sí / no y explicación; Objeto, equipo, sustancia o superficie involucrada; Parte del cuerpo afectada; Consecuencia observada.
Fuentes del proceso investigativo
Ejemplo de preparación — Fuente: Ejemplo — entrevista; Persona o documento: Cargo, sin dato sensible innecesario; Fecha: DD/MM/AAAA; Hecho que respalda: Secuencia observada; Limitación: Pendiente de contraste.
Análisis de causas
Ejemplo de preparación — Nivel: Inmediata; Categoría: Acción o condición; Descripción respaldada: Describir el hecho contribuyente; Evidencia: Fuente o registro.
Ejemplo de preparación — Nivel: Básica; Categoría: Factor personal o del trabajo; Descripción respaldada: Describir la condición subyacente; Evidencia: Fuente o registro.
Medidas y cierre
Datos a reunir para completar el modelo: Conclusiones; Fecha de inicio del informe; Fecha de término; Responsable de investigación; Participantes en revisión.
Ejemplo de preparación — Causa vinculada: Ejemplo — condición identificada; Medida inmediata o correctiva: Medida específica; Responsable: Cargo responsable; Plazo: DD/MM/AAAA; Evidencia de implementación: Registro verificable; Estado: Pendiente.
Sobre esta plantilla y su original
Adaptación editable de un documento de Instituto de Seguridad Laboral. El cuerpo conserva todos los campos y las tablas del DOCX publicado por el ISL, incluida la separación entre medidas inmediatas y correctivas y la nota de plazo del original. La nota de alcance de Simplo se muestra en la página, fuera del editor, de la impresión y del archivo descargado.